DUFOUR
ASSOCIATION DES FAMILLES DUFOUR D'AMÉRIQUE Inc.
FORMULAIRE D'ADHÉSION ou DE RENOUVELLEMENT
ADHÉSION
: COMMENT
DEVENIR MEMBRE ? 1. Imprimer, 2.Remplir 3.
Expédier ce formulaire avec votre
chèque
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M.
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Date de naissance: |
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Nouveau
membre : oui ( ) non ( ) |
No de membre, si connu: |
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ADRESSE en lettres carrèes:
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No : |
Rue |
No appartement. : |
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Ville : |
Prov. /état : |
Pays : |
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Code postal : |
No tél. : No tél. d'un contact: |
No cellulaire : No cell d'un contact: |
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Adresse courriel : |
Nom d'un contact: Courriel: |
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DESCRIPTION DE VOTRE LIGNÉE ' DUFOUR '
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Prénom et nom de votre père : |
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Prènom et nom de votre mère : |
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Prénom et nom de votre grand-père : |
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Prénom et non de votre grand-mère : |
CONSIGNE
Coûts
d'adhésion - Cocher : ( ) 15
$ un an; ( ) 25 $ deux
ans;( ) 50 $ cinq
ans; ( )150 $ à vie -> Meilleure valeur !
Libeller votre chèque à l'attention de ' Association des Familles Dufour d'Am'rique Inc.
Poster à : Association des Familles Dufour d'Amérique Inc.
211, Du Ruisseau Nicolet, Qc
J3T 0B7
Att. : Lise St-Jean
SIGNATURE :_____________________________ Date de signature:____________________
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RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION |
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Numéro du chèque : |
Montant $ : |
Date du chèque : |
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Date de réception : |
de l'échéance : |
du renouvellement : |
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Nom de la lignée concernée : |
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NOTE : Ne vous gênez pas pour distribuer des copies de ce formulaire à dàautres membres potentiels. |
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Contactez-nous par courriel
ou à
l'adresse
postale de la
secrétaire
apparaissant sur la page du C.A.
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